この制度における医療事故調査では、
- （１） 医学的見地からの死因究明
- （２） 工学的見地からの行動分析
- （３） 工学的見地からの工学的因果関係の解明
「ActFLOW」では、人間の行動モデルをベースとし、全国の看護協会や、各種団体が主催する医療安全管理者養成研修等で、事例分析の効果的な分析手法として推奨されている「ImSAFER」分析手法をパソコンの画面上で、効率良くかつ効果的に実践することができるソフトウェアです。
操作性に優れており、付箋紙を模造紙に貼り付けるイメージで、時系列事象関連図等を手軽に作成することができます。
以下、ImSAFER分析手法の各手順に沿って、「ActFLOW」画面をご紹介いたします。
■手順１：時系列事象関連図の作成
エラー事象に至るまでに起こった事象や行動を整理して、事実を把握するために作成します。
事例に関わった人物（例えば、患者、医師、看護師、薬剤師など）や機器や設備（例えば、人工呼吸器、輸液ポンプなど）といったプレイヤーを横軸に並べ、縦軸を時間軸にして、何がどのように起こったのか出来事流れ図を作成します。
時系列事象関連図
■手順２：問題点の抽出
時系列事象関連図のはじめから各事象を追いながら、発生している問題点を見つけ出し、問題点と思われるものに「×」記号をつけます。この記号を「排除記号」といいます。
時系列事象関連図
背後要因関連図
■手順３：背後要因の探索
抽出した問題点に潜む背後要因やエラーの誘発要因を推定・探索しながら、背後要因関連図を作成します。
ImSAFER分析手法では、分析者毎に以下探索パターンを設定しています。
- ［Level1］：個人で分析を行う場合
- ［Level2］：各部署の責任者が分析を行う場合
- ［Lebel3］：医療安全管理者が分析を行う場合
分析対象行動：患者Ｄがワーファリン7.5mgを服用
行動分析(PSF)表作成
分析対象者の立場になって、行動分析（PSF）表を作成します
背後要因パターン利用
問題として選択した分析対象行動の背後要因として、当事者が「正しいと判断」とモノの存在が考えられる。この場合、背後要因パターンに組み込まれている［行動のエラーパターン］を利用することで、自動で背後要因の入力枠が設定されます。
背後要因関連図
■手順４：改善案の列挙
問題点から探索された背後要因について改善案を列挙します。この段階では、実行可能性は考慮せず、可能な限りの改善案を考え出します。背後要因関連図を見ながら、対策を思いつくまま列挙します。
このとき、P-mSHELLモデルの各要素と、戦術的エラー対策発想手順（４STEP/M）の11要素を組み合わせて考えると便利です。
改善案の入力画面
改善案を考える支援ツールとして、GUIDE（4Step/M）を選択できます。
■手順５：改善案の評価・決定
自由な発想で考え出された対策案を一つずつ検討・評価し、実施する対策案を決定します。
まず、別の模造紙の左端に手順４で列挙した対策案を並べて貼り付けます。次に、挙げられている対策案を評価するための評価項目を決めます。評価項目の例として、以下項目があります。
- 効 果：対策がエラー防止に期待できる効果
- コスト：対策を実現するために必要な費用
- 労 力：対策を実現するために必要な労力
- 時 間：対策を実現するために必要な時間
対策決定・効果評価画面
評価項目に対する評価（◎、〇、△、×）を実施。
■手順６：改善策の実施
「手順４」にて採用が決定した改善策を実施します。改善策を実施する場合、具体的な内容に掘り下げて実施する必要があります。
また、「誰が」「いつまでに」・・・など、担当者や期間を明確にすることも重要です。
■手順７：実施した改善策の評価
手順６で実施された改善策について、1ヶ月後、3ヶ月後、6ヶ月後・・・などのタイミングで評価を行います。
「改善策がきちんと実施されているか」「期待された効果が現れているか」「別の問題が発生していないか」・・など、現場の職員にアンケートなどをすることも大切です。
また、集計されたインシデント報告数の推移なども評価の手段になります。
Act-FLOWについて
Act-FLOWは、人間の行動モデルの考え方をベースにした「ＩｍＳＡＦＥＲ（アイエムセーファー）」分析手法を使って、医療現場で発生したインシデント・アクシデント事例を、効率且つ効果的に分析できるコンピューターソフトウェアです。
模造紙や付箋紙を使った分析では、非常に多くの手間と時間が必要になるため、多忙な医療現場において十分な分析が行われていません。「ActFLOW」は、この問題を解決します。
「ImSAFER」を使った分析を行うことで、職員一人一人の安全に対する考え方が変わります。
製品名称
医療事故分析支援ツール ActFLOW（アクトフロー）
「ActFLOW」は株式会社ＮＳＤの登録商標です。
標準価格
\528,000（税込）
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